כולנו רוכשים פוליסות ביטוח שונות או מבוטחים דרך העבודה בביטוחי בריאות, אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות, ביטוחי חיים, נכות, סיעוד ועוד ומשלמים עבורם בכל חודש. בשעת חירום אנו מצפים שחברות הביטוח יפצו אותנו ולא יערימו קשיים, אך במציאות זה קצת שונה. המאמר יפרט את הסנקציות שחברות הביטוח מפעילות על המבוטחים.
דחיית התביעה בשל הסתרת מידע
תביעות נגד חברות ביטוח לא פעם מסורבות על ידם בשל אמתלת הסתרת מידע. כלומר, חברות הביטוח יכולות לטעון שהמבוטח הסתיר מהן מידע רפואי ולכן הוא לא יוכל לקבל פיצוי. למשל, אדם שהצהיר כי אינו מעשן ובמשך השנים חלה בסרטן הריאה והסתבר שהמחלה היא תוצאה של עישון, תהיה לו בעיה לתבוע את חברת הביטוח.
דחיית התביעה בשל מגבלת זמן
סנקציה נוספת של חברות הביטוח היא שהמבוטח לא הגיש את התביעה בפרק זמן של 3 שנים מאחר ואחר כך חלה התיישנות. בעוד שבכל התביעות הסטנדרטיות חוק ההתיישנות חל לאחר 7 שנים, בהגשת תביעות ביטוח הוא עד 3 שנים על פי החוק. זאת אומרת שאסור לחכות יותר מדי זמן כשמגישים תביעה לחברות הביטוח.
דחיית תביעה שאינה עומדת בתנאי הסף
סנקציה זו עוסקת בתביעות שאינן עומדות בקריטריונים. כלומר, תביעות שאינן מוגדרות בפוליסה. למשל, פוליסת אובדן כושר עבודה מלא ללא הרחבה של ביטוח משלים עבור אובדן כושר עבודה חלקי. אם המבוטח איבד רק 25% מכושר עבודתו הפוליסה לא תזכה אותו כיוון שהוא לא עשה הרחבה בנושא זה. במקרים כאלו מומלץ להכניס לתמונה את עורך הדין על מנת שיקרא בדקדקנות את תנאי הפוליסה והמרכיבים שלה.
אי עמידה בתנאי הפוליסה
סנקציה זו דומה לסנקציה הקודמת אך ההבדל הוא שבכל פוליסה מפורטות הפגיעות עליהם מבוטחים ומקבלים פיצויים ומתחת לזה רשומות האותיות הקטנות שלא מודעים אליהן בעת רכישת הפוליסה. עורך דין מקצועי ומיומן בתחום יודע מה המשמעות של האותיות הקטנות, מכיר את התקדימים המשפטיים ואת הסעיפים בהם יש החרגה ולכן ידע כיצד לפענח את הכתוב ולסייע למבוטח לתבוע את חברת הביטוח.
ביטוח שאינו פעיל
אם לא שילמתם בזמן את הפרמיה חברת הביטוח לא יכולה להטיל עליכם סנקציה כי זה לא אומר שהביטוח אינו פעיל. זאת אומרת שהכיסוי הביטוחי מתבטל רק באמצעות הנאמר בחוזה עליו אתם חתומים.
אי קבלת טיפול רפואי וחוסר במסמכים רפואיים
אחת הסנקציות הנפוצות של חברות הביטוח היא כאשר המבוטח לא קיבל טיפול ראשוני לאחר הפגיעה והמקרה לא מתועד ברישום הרפואי. מאחר שהוא נבדק תקופה לאחר מכן יתכן והפגיעה אינה תוצאה של התאונה או המקרה שעבר ולכן חברות הביטוח מטילות ספק בכך. לפיכך, ישנה חשיבות רבה לקבל טיפול רפואי ראשון בסמוך לפגיעה ולשמור את כל המסמכים הרפואיים.
